Febbre emorragica del Congo - Crimea o Crimean Congo haemorrhagic fever (CCHF)
INFORMAZIONI GENERALI
La Febbre emorragica del Congo -Crimea- Crimean Congo haemorrhagic fever (CCHF), è una malattia sostenuta da un Nairovirus trasmissibile mediante morso di zecca e per contatto con liquidi infetti. L’infezione può colpire numerosi animali, ma è solo l’uomo a mostrare la sintomatologia che può essere anche molto grave quando si sviluppa la forma emorragica, spesso letale. Non esite un vaccino e la prevenzione si basa sull’identificazione dei fattori di rischio e sull’educazione sanitaria. La sintomatologia della CCHF fu descritta per la prima volta nel XII secolo mentre, al 1944 (re-occupazione delle truppe sovietiche della penisola di Crimea) risale il primo isolamento virale.
DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
Nel 1969 fu dimostrata l’identità tra il virus isolato in Crimea nel ’44 e quello isolato nella Repubblica Democratica del Congo: da allora la malattia fu universalmente chiamata Crimean Congo haemorrhagic fever o CCHF. Dopo il 1970 molti casi sono stati segnalati nell’ex Unione Sovietica (Crimea, Astrakhan, Rostov, Uzbekistan, Kazakhstan, Tajikistan), in Bulgaria, nella Repubblica Democratica del Congo e in Uganda. A cavallo degli anni ‘80 la malattia è stata segnalata in Sudafrica, Congo, Mauritania, Burkina Faso, Tanzania, Senegal, Iraq, Emirati Arabi Uniti, Oman, Pakistan e Cina. Durante il 2001 sono stati registrati casi in Kosovo e dall’inizio del 2002 l’infezione è stata segnalata anche in Sudafrica, Pakistan, Iran e Turchia, in quest’ultimo paese si è verificata una delle più gravi epidemie con 3700 località rurali coinvolte e 16578 casi registrati di cui 793 letali dal 2002 al 2023.A giugno del 2008 risale la prima segnalazione di un caso clinico di CCHF in Grecia. Mentre al 2016 risale la segnalazione del primo caso in Spagna, le successive indagini retrospettive hanno però datato la presenza della sintomatologia nell’uomo a ben tre anni prima, mentre la circolazione del virus nelle zecche era già stata rilevata nel 2010. Nel 2022 e nel 2023 il CCHV è stato rilevato per la prima volta in Francia in zecche del genere Hyalomma nel sud del paese, nelle successive indagini è stata identificata la presenza di anticorpi specifici in animali, confermando la circolazione endemica del virus, sebbene non ci siano ancora casi umani autoctoni, al contrario nel 2024 è stato confermato il primo caso umano di CCHF nel nord est del Portogallo.
SINTOMATOLOGIA CLINICA E TERAPIA
Se si escludono gli animali da laboratorio (topini neonati, ratti e cavie), l’uomo sembra essere l’unico ospite a manifestare la malattia. La durata del periodo di incubazione varia a seconda della via di contagio; 4-12 gg a seguito del morso di zecca, 2-7 gg se l’infezione avviene per contatto con fluidi infetti. Si distinguono fase pre-emorragica della durata 1-7 gg sintomi caratterizzata da febbre elevata (39-41°C); brividi; mal di testa; vertigini; mialgia diffusa; fotofobia, ed una fase emorragica che non sempre si manifesta, caratterizzata da emorragie diffuse, la letalità della forma emorragica è variabile ma può raggiungere il 40%. Non esistono terapie specifiche approvate e la stessa ribavirina viene usata off-label data la mancanza di evidenze cliniche. La somministrazione precoce di una terapia di supporto che includa fluido terapia e trattamento della sintomatologia specifica, può migliorare le probabilità di sopravvivenza, di notevole utilità, al fine di individuare precocemente la comparsa della forma emorragica, risulta il monitoraggio delle conta delle piastrine.
ECO-EPIDEMIOLOGIA
La distribuzione geografica del virus CCHF è legata a quella dei suoi principali vettori, le zecche del genere Hyalomma presenti anche in Italia. Le analisi filogenetiche del virus CCHF, incluso come gli altri virus agenti di febbri emorragiche nei patogeni la cui manipolazione necessita di laboratori ad a livello di biosicurezza 4, hanno permesso di identificare 7 gruppi denominati cladi, con una distribuzione geografica definita ed una stretta associazione con specie di Hyalomma diverse. Come gran parte dei patogeni trasmessi da zecche, il virus CCHF circola non rilevato in natura perpetuandosi a livello ecologico in un ciclo tra zecche ed ospiti vertebrati non umani, nei quali provoca in genere una viremia di breve durata durante la quale, però il sangue può essere fonte di contagio. A questa modalità di trasmissione possono riferirsi i cluster di infezione segnalati nelle aree endemiche e legati alla macellazione di animali domestici e selvatici viremici. In maniera analoga, il contatto con i pazienti infetti durante la fase emorragica dell’uomo può essere fonte di contagio in ambito nosocomiale. Proprio per questa ragione, sebbene la CCHF sia una malattia sporadica anche nelle aree di endemia, laddove le condizioni sanitarie non permettano di porre il paziente in isolamento si possono verificare veri e propri focolai epidemici legati alla trasmissione interumana. Il mantenimento del virus nell’ambiente naturale è legato alle interazioni che si stabiliscono tra ospite vertebrato serbatoio, vettore e virus. L’uomo si infetta quando entra in contatto con il ciclo enzootico spesso a causa della frammentazione dell’habitat e dei cambiamenti dell’uso del territorio e di altri squilibri ecosistemici. Numerose sono le specie in natura riconosciute sensibili all’infezione con il virus CCHF, diverse da biotopo a biotopo e da area geografica ad area geografica, per questo la conoscenza della biologia dei vertebrati implicati nell’ecologia è di cruciale importanza per comprendere il ciclo di trasmissione del virus. In generale: gli ungulati selvatici e domestici che sono i principali ospiti degli adulti di Hyalomma, non sviluppano una viremia di lunga durata (circa una settimana), mentre i piccoli mammiferi a cui appartengono gli ospiti delle forme immature delle zecche vettori, ed in particolare insettivori e lagomorfi, possono essere considerati i principali serbatoi del virus avendo una viremia leggermente più lunga anche se con aspetti peculiari che differiscono da area geografica ad area geografica, ma anche all’interno della stessa area. Il virus, inoltre si mantiene nelle zecche con il meccanismo della trasmissione tra i diversi stadi (trans-stadiale) e alla prole (transovarica) e, non da ultimo, con il meccanismo della trasmissione non viremica (cofeeding) che permette il passaggio del virus tra zecche che si alimentano vicine senza l’infezione dell’ospite.
VETTORI E RISCHIO DI INTRODUZIONE
Le zecche del genere Hyalomma sono zecche di grandi dimensioni caratterizzate dall’avere parti boccali ben sviluppate e zampe robuste che permettono loro di effettuare una ricerca attiva dell’ospite favorita anche dalla presenza di occhi evoluti (figura 1). Sono presenti in ambienti caldi ed aridi, alcune specie africane sono in grado di sopravvivere anche in aree desertiche dove le precipitazioni sono scarsissime e la copertura vegetale praticamente assente. Le due specie sorelle Hyalomma marginatum, diffusa nel bacino del Mediterraneo, e Hyalomma rufipes con diffusione principalmente subsahariana, entrambe vettori competenti di CCHF , hanno la peculiarità di annoverare tra gli ospiti delle forme immature gli uccelli che, sebbene non sviluppino la viremia, possono rappresentare un veicolo di diffusione delle zecche Hyalomma e di conseguenza del virus CCHF. L’introduzione mediante le migrazioni degli uccelli unitamente al riscaldamento climatico che permette la sopravvivenza e l’insediamento degli adulti, infatti, sono alla base delle segnalazioni di H.marginatum a nord del suo areale di distribuzione (in nord Europa fino alla Finlandia) e di Hyalomma rufipes, in alcune aree del Mediterraneo meridionale inclusa l’Italia. Inoltre, anche se sporadicamente è stata evidenziata l’introduzione del virus CCHF mediante zecche infette raccolte da migratori transahariani ed inanellati nel Mediterraneo. Quanto descritto giustifica il livello massimo di attenzione riservato al virus della CCHF dalle autorità sanitarie mondiali. D’altro canto, per questa patologia come per gran parte delle patologie trasmesse da vettori, le strategie di lotta tradizionali risultano spesso inefficaci a causa della complessità dei cicli biologici e l’imprevedibilità dei collegamenti esistenti tra patogeni ed ambiente. La prevenzione della CCHF, infatti, richiede non solo di un approccio multidisciplinare ed olistico in cui la salute pubblica non sia considerata appannaggio solo di alcune categorie professionali, ma anche sovranazionale che consideri il nostro pianeta come un’entità unica a livello sanitario (One world- one health), poiché i patogeni non conoscono barriere politiche ed economiche e sempre meno quelle geografiche
CENTRI E LABORATORI DI RIFERIMENTO
Centro Biregionale di Entomologia e Malattie da Vettori - CREVe (AN)
Dipartimento Malattie Infettive (DMI) - ISS
REFERENTI INTERNI IZSUM
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA
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